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????????《證券日報》記者獲悉，5月28日北京市醫(yī)保局、市財政局印發(fā)的《北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》(下稱《細(xì)則》)明確提出，鼓勵社會各界對欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進行舉報，一經(jīng)查實將根據(jù)查實金額的一定比例，對舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

按查實金額給予獎勵

????????《細(xì)則》明確，以查實金額為基礎(chǔ)，按照造成損失的主體分為單位和個人，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件最高不超過10萬元。

????????其中，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位造成醫(yī)保基金損失的舉報，查實金額50萬元以下(含50萬元)，按照查實金額2%給予獎勵;查實金額50萬元以上的，按照查實金額4%給予獎勵。

????????對參保個人造成醫(yī)保基金損失的舉報，按照查實金額10%給予獎勵。其中，查實金額1萬元以上的，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上再增加500元。舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實、避免基金損失的，可視情形給予500元獎勵。多名舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

欺詐騙保行為如何界定？

????????《細(xì)則》明確了定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人員及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員等欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

????????涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：誘導(dǎo)、騙取參保人員就醫(yī);無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;人證不符、掛床住院、捏造診斷、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù);偽造醫(yī)療文書或票據(jù);串換藥品、診療項目、耗材、物品等;分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費等;定點醫(yī)療機構(gòu)的其他騙保行為。

????????涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：無正當(dāng)理由留存、盜刷、冒用參保人員社保卡;串換藥品、耗材、物品等;偽造、涂改處方，虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票;為非定點零售藥店等機構(gòu)提供票據(jù)或刷卡記賬服務(wù);轉(zhuǎn)賣已報銷的藥品;定點零售藥店的其他騙保行為。

????????涉及參保單位的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)、隱瞞事實，逃避醫(yī)療保障繳費義務(wù)或冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療保障待遇;參保單位的其他騙保行為。

????????涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造、變造、涂改醫(yī)療文書或票據(jù);以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥，串換藥品、診療項目;用本人社保卡為他人開取藥品或診療項目;將本人社保卡給他人使用或持他人社保卡冒名就醫(yī);倒買倒賣已報銷的藥品、診療項目等;虛假就醫(yī)、掛床住院;參保人員的其他騙保行為。

????????涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù);違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用;醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的其他騙保行為。

????????《細(xì)則》明確，舉報人舉報內(nèi)容涉及以上這幾類行為的，經(jīng)查實后，同時符合造成醫(yī)保基金損失或因舉報避免醫(yī)保基金損失、舉報人提供的主要事實或證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵的可獲得獎勵。

《電鰻快報》