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　　本報(bào)記者盧杉上海報(bào)道

　　芬太尼藥物家族讓美國(guó)如臨大敵。近日，在布宜諾斯艾利斯舉行的G20峰會(huì)上舉行了中美兩國(guó)元首的“習(xí)特會(huì)”，之后在白宮發(fā)表的聲明中將“芬太尼”列為其第一項(xiàng)，引發(fā)輿論關(guān)注。在白宮官方網(wǎng)站首頁(yè)上，“阿片類藥物危機(jī)”與經(jīng)濟(jì)、國(guó)家安全、預(yù)算和移民并列在首行最顯眼處。

　　與嗎啡、海洛因有所不同，芬太尼（Fentanyl）是一種強(qiáng)效阿片類止痛劑，起效迅速、作用時(shí)間極短，一般認(rèn)為芬太尼比嗎啡效力高50至100倍，歐洲毒品和毒癮監(jiān)測(cè)中心認(rèn)為其效力至少是嗎啡的80倍。

　　“芬太尼是作為藥品研制出來(lái)的，作為基藥，芬太尼注射液可用于復(fù)合全身麻醉、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉、心血管‘快通道’麻醉、門診/日間手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等，而且與嗎啡比較，具有效價(jià)高、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。”12月4日，丁香醫(yī)生平臺(tái)入駐醫(yī)師、上海市兒童醫(yī)院藥劑科副主任藥師黃建權(quán)對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者介紹，由于其強(qiáng)效，往往容易導(dǎo)致過(guò)量致死，“芬太尼與海洛因等常見(jiàn)的合成毒品一樣，產(chǎn)量可以人為控制，但危害性遠(yuǎn)比天然毒品的鴉片和大麻等隱藏得更深、更不可預(yù)測(cè)。”

　　一份美國(guó)移民和海關(guān)執(zhí)法局（ICE）報(bào)告稱，美國(guó)緝毒局（DEA）估計(jì)，一公斤芬太尼可產(chǎn)生100萬(wàn)至150萬(wàn)個(gè)藥丸劑量單位。美國(guó)疾病控制中心估計(jì)，2016年美國(guó)超過(guò)2萬(wàn)起死亡由芬太尼及類似物吸食過(guò)量導(dǎo)致。

　　好藥品or壞毒品？

　　楊森制藥公司創(chuàng)始人保羅·揚(yáng)森在1960年首次合成了芬太尼，后其研發(fā)團(tuán)隊(duì)陸續(xù)合成了許多芬太尼家族藥物，包括舒芬太尼和阿芬太尼。

　　1990年代中期，芬太尼貼片先被用做安寧緩和醫(yī)療藥物。接下來(lái)的十年，出現(xiàn)芬太尼棒棒糖、溶解片劑和舌下噴劑等形態(tài)。目前使用方式包括靜脈注射、透皮貼劑、口含片等。截至2012年，芬太尼是醫(yī)學(xué)中使用最廣泛的合成阿片類藥物。2013年，全球共使用了1700公斤芬太尼。

　　目前批準(zhǔn)用于藥物用途的三種芬太尼類似物為舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼；另一種類似物卡芬太尼的效力比嗎啡強(qiáng)約1萬(wàn)倍，僅用于大型動(dòng)物靜脈使用，未批準(zhǔn)用于人體的醫(yī)療用途。

　　聯(lián)合國(guó)麻醉品管制局《麻醉藥品2017》報(bào)告稱，2000-2010年間，全球芬太尼產(chǎn)量迅速增長(zhǎng)，2010年達(dá)到創(chuàng)紀(jì)錄的4.2噸，2014年降至2.0噸，2015年增加至3.1噸，2016年減少至2.3噸。

　　2016年，美國(guó)是芬太尼的主要制造國(guó)（占34.8％）；其次是比利時(shí)（24.5％）、德國(guó)（19.5％）和南非（15.2％）。主要出口國(guó)是德國(guó)（34.2％）、美國(guó)（23.7％）、比利時(shí)（22.6％）和英國(guó)（9.2％）。德國(guó)也是2016年芬太尼的主要進(jìn)口國(guó)（全球總量為505.2千克，占38％），其次是英國(guó)和西班牙（均為100千克，即7.6％）。

　　自2006年以來(lái)，芬太尼的全球消費(fèi)量在1.2至1.8噸之間波動(dòng)。2016年消費(fèi)量為1.4噸，低于2015年的1.6噸。報(bào)告認(rèn)為，制造和消費(fèi)量的減少可能反映了對(duì)濫用芬太尼或芬太尼類物質(zhì)（主要是在北美）導(dǎo)致過(guò)量死亡人數(shù)增加的擔(dān)憂。

　　與此同時(shí)，由于芬太尼也被用作娛樂(lè)性用藥，導(dǎo)致2000年至2017年數(shù)以萬(wàn)計(jì)的藥物過(guò)量死亡案例。

　　聯(lián)合國(guó)毒品和犯罪問(wèn)題辦公室（INCB）稱，在20世紀(jì)70年代和80年代，含有芬太尼及其類似物的產(chǎn)品出現(xiàn)在非法藥物市場(chǎng)上，2009年以來(lái)，歐洲藥物市場(chǎng)上查明了25種新阿片，包括18種芬太尼類物質(zhì)。

　　制造和監(jiān)管博弈

　　2017年3月6日，INCB發(fā)布報(bào)告稱，目前過(guò)量服用芬太尼可能是海洛因的兩倍，且執(zhí)法面臨復(fù)雜的市場(chǎng)，阿片類藥物的合法銷售與非法地下供應(yīng)交織在一起，INCB公共事務(wù)主任Jean-LucLemahieu認(rèn)為，“應(yīng)該更加著眼于不斷變化的制造、販運(yùn)和營(yíng)銷模式并建議適當(dāng)?shù)恼叽胧?rdquo;

　　由于芬太尼及其類似物極易被濫用，1964年，芬太尼被列為國(guó)際管制物質(zhì)，隨后幾十年中，芬太尼衍生物舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等其他尚未開(kāi)發(fā)成藥物的幾種類似物也陸續(xù)加入管制名單。2018年3月，麻醉藥品委員會(huì)在第61屆會(huì)議上增加了六種麻醉藥品，包括丙烯酰芬太尼、卡芬太尼等。

　　但在制售市場(chǎng)上，非法合成阿片類藥物高度多樣化，并且通常是針對(duì)特定地區(qū)的產(chǎn)品，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快過(guò)監(jiān)管和執(zhí)法的速度，要管控“芬太尼藥物家族”難點(diǎn)頗多。

　　一是芬太尼及其類似物易于合成，所需的化學(xué)品和設(shè)備也容易獲得，用DEA的說(shuō)法，可網(wǎng)上購(gòu)買，也不需要復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室技能，這有利于小型藥物販運(yùn)組織走私并小規(guī)模生產(chǎn)，導(dǎo)致新型結(jié)構(gòu)化學(xué)品源源不斷地出現(xiàn)，秘密制造層出不窮。

　　二是由于其極端的效力，芬太尼及其類似物通常以微量存在于產(chǎn)品中，無(wú)論是藥物、非法制造的材料還是與海洛因混合，讓法醫(yī)在檢測(cè)這些物質(zhì)時(shí)極具挑戰(zhàn)性，并可能導(dǎo)致低報(bào)出現(xiàn)頻率。

　　三是它們通常以海洛因或處方藥為幌子出售，加劇了過(guò)量服用和相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，如何判定其致癮性等問(wèn)題，也讓這類新精神活性物質(zhì)成為中國(guó)和其他國(guó)家在管制和執(zhí)法時(shí)的新難題。

　　根據(jù)INCB2017年發(fā)布的《芬太尼及其類似物的50年》報(bào)告，從注射藥物產(chǎn)品中提取的芬太尼是澳大利亞和德國(guó)非醫(yī)用芬太尼的主要形式；在北美洲，含有芬太尼藥物的海洛因在20世紀(jì)70年代開(kāi)始出現(xiàn)在非法藥物市場(chǎng)上，名為“中國(guó)白”，非法制造的芬太尼經(jīng)常與白色粉末海洛因混合出售。

　　2017年10月17日，美國(guó)ICE公布了一起芬太尼非法分銷案件，兩名中國(guó)公民及其北美販運(yùn)者和經(jīng)銷商被控通過(guò)網(wǎng)站制造和分銷多種芬太尼及其類似物。

　　這是當(dāng)前芬太尼監(jiān)管的另一個(gè)縮影，即互聯(lián)網(wǎng)和新型非法藥物的結(jié)合。

　　黃建權(quán)表示，芬太尼在中國(guó)屬于麻醉藥品，這類特殊管理藥品，在采購(gòu)、開(kāi)具、調(diào)配和使用上有嚴(yán)格的流程。“為了防止濫用造成社會(huì)危害，接觸此類藥品的醫(yī)生、藥師和護(hù)士等均經(jīng)過(guò)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，只有取得處方權(quán)和調(diào)劑資格的醫(yī)務(wù)人員才能為患者開(kāi)具、調(diào)配和使用該類藥品，而且一旦發(fā)生麻醉藥品流失，公安機(jī)關(guān)會(huì)馬上介入調(diào)查。”

　　2017年3月1日，中國(guó)將四種芬太尼類物質(zhì)（卡芬太尼、呋喃芬太尼、戊酰芬太尼和丙烯酰芬太尼）列入《非藥用麻醉藥品和精神藥物管制清單》。

　　環(huán)球律師事務(wù)所合伙人范可對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，新精神活性物質(zhì)更新速度很快，只需要對(duì)現(xiàn)有毒品分子式的位置進(jìn)行微小的變化，就可以開(kāi)發(fā)出新的化合物，而中國(guó)的《刑法》和人大禁毒的決定，以及麻醉品和精神藥物相關(guān)管理辦法，都采用列舉法來(lái)管理，法律法規(guī)和管制目錄必然滯后于新型毒品問(wèn)世的速度；新精神活性物質(zhì)的交易方式也很隱蔽。研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、消費(fèi)的鏈條空前國(guó)際化，需要國(guó)際合作共同打擊，但各國(guó)立法不均衡，可能導(dǎo)致執(zhí)法合作障礙。

　　中國(guó)國(guó)家禁毒辦的報(bào)告稱，目前有報(bào)道的芬太尼類新精神活性物質(zhì)約60余種，我國(guó)已列管了卡芬太尼、呋喃芬太尼等23種，涵蓋國(guó)際禁毒公約管制的全部芬太尼類物質(zhì)。2016年，中國(guó)國(guó)家毒品實(shí)驗(yàn)室在各地送檢的樣品中共檢出1529份新精神活性物質(zhì)，主要為卡西酮類、合成大麻素類和芬太尼類物質(zhì)。不法分子為規(guī)避管制，通過(guò)修改化學(xué)結(jié)構(gòu)，不斷創(chuàng)造新類型的新精神活性物質(zhì)，有的不法分子向國(guó)外客戶推薦新研制的類似結(jié)構(gòu)替代品。中國(guó)國(guó)家毒品實(shí)驗(yàn)室也在各地送檢的樣品中發(fā)現(xiàn)未管制的類似物質(zhì)。

　　“目前像這類實(shí)驗(yàn)室合成類的藥物其實(shí)很難做到超前監(jiān)管，比如毒品像海洛因比較容易識(shí)別和監(jiān)管，但芬太尼類，可以不斷修改化學(xué)結(jié)構(gòu)，加一個(gè)基或基團(tuán)，變成另一個(gè)化合物。”一位法醫(yī)學(xué)專家對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，“或者運(yùn)到目的地后，再通過(guò)化學(xué)反應(yīng)把它還原回來(lái)，經(jīng)過(guò)修改之后成癮性更大、隱蔽性更強(qiáng)。”

《電鰻快報(bào)》